二十一病室 杨连菊
时间护理是探讨“择时护理”的学说「1」，是护理人员根据人体本身和疾病的节律变化的特点，针对病人心理、用药时间、生理变化等节律特点进行主动护理，促进疾病早日康复的一门新兴学科「2」。做好脑血管疾病的时间护理，在整个治疗中是不容忽视的重要环节，对疾病的治疗及预后起着举足轻重的作用，也是以人为本护理概念的体现，提高脑血管病人的护理水平，促进疾病的全面康复。
1.应用时间护理理论指导病情观察的探讨 脑血管患者的发病时间存在显著的昼夜周期变化规律。目前普遍认为一天中脑出血以00：00-12：00为高发段，脑血栓以00：00-06：00为高发段，午后为次高发段「3」。有研究显示，一年中脑出血发病多在冬春季节。脑栓塞发病多集中在冬季，而7、8月份又是一高峰发病期，这可能与夏季高热、出汗引起血液粘度增高有关「4」；另外夜间机体各脏器功能降低，迷走神经张力增高，午夜到清晨4时病人易发生病情变化及死亡「5」，这与以下因素有关「6」：(1)脑血管的病理状态在凌晨进一步加重；(2)夜间血压下降继发全脑低灌注，导致严重的脑血流减少，使凌晨容易发生病情突然恶化；(3)由于NH, N递质调节等内环境的变化，清晨抗体应激能力降低，防卫能力下降容易出现病情恶化。根据脑血管患者发病与死亡的时间规律性，为脑血管患者的时间护理提供了一条重要线索，从而提示我们应根据此时间规律加强巡视病人，密切监测病情变化，尽早发现脑血管病复发先兆，并及时处理，为抢救治疗赢得时间，挽救患者生命。
2.应用时间护理理论指导体温监测的探讨 中枢性高热是急性脑血管病的常见并发症，多发生在起病后数小时，脑血管患者一旦形成中枢性高热，可使脑水肿加剧，脑细胞受损加重，颅内压增高，可进一步加重体温调节中枢受损，而形成恶性循环，严重影响患者预后。有实验证明，温度下降1摄氏度，脑血管流量减少6-7%,脑氧代谢率可降低5.5%「7」。因此，及时准确的反应体温变化情况，有利于减轻脑损害。故脑血管患者的体温监测很重要，根据人体体温的生理变化规律，观察体温的变化。人体体温的生理变化规律是一日中在13:00-18:00最高，02:00-06:00最低，24小时内有1摄氏度的变化。在观察记录体温时，熟知这一生理变化规律，注意时间上的选择与安排，以便真实地了解病人的体温及体温变化情况。以免在体温变化的波谷中测量而贻误诊断，临床上在使用冰袋冷敷时，应放于血管丰富处，每次时间不超过20分钟，以免局部冻伤；使用冰帽降温时，体温恢复至正常范围3天后撤除，减轻脑耗氧量。值得注意的是降温速度不宜过快，以每小时1.5-2摄氏度为宜，以免因降温过快而出现寒颤，严重者可出现意识丧失。采取降温措施后30分钟测体温观察效果，保持降温过程的连续性，不可随意间断，不能盲目停止，以防止体温下降后再度升高。
3.应用时间护理理论指导血压监测的探讨 脑血管病人病情危重且变化快，特别是高血压脑出血、脑梗塞病人监测血压特别重要，一般来说，正常人血压02:00-03:00处于低谷，以后呈上升倾向。早晨起床后迅速上升，在08:00-09:00达第一个峰值。白天基本上处于相对较高水平。在17：00-18：00可略高些，此为第二峰值。从18：00起开始缓慢下降。所以人的动态血压波动曲线常呈“双峰一谷”「8」。故护理人员在观察血压时，在时间上应结合患者血压变化的峰谷值规律，在07：00-08：00、12：00-13：00、16：00-18：00和晚上睡前测量比较合适「9」，也应结合血压值的高低，一般使血压维持在20.0-21.3/12.0-13.3KPa为宜。
4.应用时间护理理论指导血糖监测的探讨 脑血管病血糖升高是临床上很常见的现象，血糖在脑出血、脑梗死等应激反应后即升高，24小时达高峰，持续数小时或数天后渐降至正常范围。对血糖的监测有助于了解脑血管病的严重程度，有助于估计病人的预后与转归。病人入院时监测一次血糖，以便指导临床用药，由于血糖变化受饮食影响较大，所以血糖监测时间宜选择在三餐前，餐后两小时、睡前血糖，对部分病人还须监测夜间02:00-03:00血糖，了解有无低血糖。监测血糖最好是固定时间，饮食宜恒定，那么不同天的血糖变化就有可比性，这样才能准确反映出血糖24小时的变化情况。但是对糖尿病性高渗性昏迷或酮症酸中毒病情不稳定等特殊病人，应随时监测血糖。同时也应了解病人平时基础血糖值，是否有营养支持或其他高糖液体输入。
5.应用时间护理理论指导饮食的探讨 脑血管病患者多有高血压，由于血压生物节律的低谷期在夜间。进食时间过晚会增加胃肠耗氧，诱发心衰，故患者晚餐宜在17:30左右，餐量相对减少，为平时餐量的70-80%，进食低热量、低盐、低脂、高植物或水生物蛋白饮食，对脑梗塞患者睡前或晨起应饮白开水以稀释血液，降低血液粘滞度，预防再发。晨起饮水对脑血管病患者还具有促进肠蠕动，通利大便作用，护理人员应据此抓住时机，帮助长期卧床病人床上排便「10」。对于不能进食的患者于发病3-4天后生命体征平稳，无颅内压增高及严重上消化道出血，昏迷病人可给予鼻饲饮食,每日从胃管给予营养素6-8 餐，保证营养，维持水、电解质及酸碱平衡。值得注意的是。鼻饲后30分钟内不能搬动病人。
6.应用时间护理理论指导体位的探讨 脑出血患者在发病24-48小时内应绝对保持安静，避免搬动，以免加重脑出血。待患者生命体征平稳后，给予抬高床头15-30度，以利静脉回流,减轻脑水肿，对脑梗塞患者起病后取平卧位，以保证脑部有效血液供应，夜间起床动作宜慢，防止体位性低血压而引起脑血管意外。
7.应用时间护理理论指导给药的探讨 药物治疗及一些辅助治疗，应根据药效、药物的药理作用、药物的毒性和药物的时间节律及不同个体差异、起病时间，选择最佳用药时间。脑血管病人的药物治疗重点在于控制血压，降低颅内压，护胃，适时扩张脑血管，改善脑细胞代谢。根据人体一天中血压“双峰一谷”的变化规律，在血压波动高峰前给药，短效制剂以晨起(06:00左右)及午睡后(14:00左右)服用为宜，长效制剂宜在晨起前(06:00)服用，午后(14:00)给药，硝普钠降压需用输液泵24小时维持给药，并注意蓄积中毒的发生。脑水肿常发生于起病后2-4天，采用20%甘露醇快速静滴(要求250毫升在15-30分钟内全部注入静脉)及速尿20-40毫克静注，与甘露醇交替使用。脑疝形成时20%甘露醇250毫升加压静滴或静脉推注。应激性溃疡多发生在起病后6-24小时，根据患者临床情况指导护胃药物的应用，可采用韦迪40毫克或西米替叮0.4克Q8H静滴。值得注意的是，急性期不可多用高渗或等渗葡萄糖注射液，以免加重脑损害。
8.应用时间护理理论指导患者心理护理与睡眠的探讨 据文献报道：人体19:00-21:00是心理护理的最佳时间，能最大限度地调动病人的积极性，使其处于最佳的心理状态，生物学家研究指出人体每天09:00-11:00，16:00-17:00，19:00-21:00为精神提高的时间区，表现为精神欣快，喜欢与人接触，乐意回答和提出问题。所以在该时间段为患者行心理护理能起到最佳效果。根据中医的子午流注学说，从04:00-05:00是人体细胞休养生息，推陈出新的时间，也是人随地球旋