住院医师规范化培训教学查房指南(2021年版)

住院医师规范化培训教学查房指南

(2021年版)

教学查房是由指导医师组织，围绕真实患者的临床诊疗，以培养住院医师临床诊治、临床思维、职业素养等胜任力为目标的综合性实践教学活动。

1  目的

通过教学互动，对患者的临床诊治过程进行剖析与学习，贯彻“以患者为中心”的医疗服务*理念，培养住院医师的核心胜任力。培养目标包括：

(1)概括疾病特征并提出诊疗原则；

(2)展示床旁诊查及医患沟通技能；

(3)分析临床诊断与治疗决策思路；

(4)提出临床问题并开展自主学习；

(5)体现人文关怀与职业素养要素。

2 形式

教学查房是以真实患者临床诊疗过程为教学内容，指导医师、住院医师、 患者三方共同参与教学互动，以住院医师先展示、指导医师启发与指导、全程探讨并学习的形式进行。

3 组织安排

教学查房应由各轮转科室安排，指导医师组织实施。从以下主要环节做好组 织安排：按照培训细则要求，明确本专业各病种学习的要求；制订教学查房计划；确定参与人员、频次及时间安排(至少每两周1次);开展对教学查房的评价与督导管理。

4 准备工作

4.1 病例选择

(1)应选择本专业培训细则要求掌握的常见病、多发病，也可选择有教学价值的少见病或罕见病，但原则上应选择诊断已明确的病例。

(2)所选择的病例应由参加查房的住院医师主管。

(3)所选择的病例应病史清晰、病情典型、体征明显、辅助检查资料完整，在诊断、鉴别诊断和诊治过程存在需要分析与思考的环节。

(4)所选择的患者病情相对稳定，易于配合。

(5)应提前与患者做好沟通并取得知情同意。

4.2  指导医师的准备

(1)确定教学查房病例后，亲自查看患者，仔细查阅病历，掌握全部临床信息，并与病历内容进行比对，发现文书记录存在的问题。

(2)围绕患者目前存在的临床问题，确定本次教学查房具体的教学目标、需要住院医师拓展的知识点，以及教学过程中的重点和难点。

(3)根据本次教学查房的教学目标，设计讨论的重点问题，并准备相关的临床和教学资料，包括参考文献、研究数据或循证指南等。

(4)在教学查房前应与主管住院医师进行充分地交流，包括病例资料的准备、准备讨论的主要问题、其他住院医师的分工、教学查房的整体安排等。

(5)建议撰写教学查房教案，梳理思路，内容包括教学对象、教学目标、 病例总结、查房流程，教学要求、时间安排、主要讨论问题、教学重点和难点、自学问题、参考文献等内容。

(6)建议根据教学设计制作课件，配合教学讨论，呈现临床资料和教学 信息，如病例总结、辅助检查信息、思维导图、影像图片、知识精要、图片表格、英语词汇、参考资料、自学问题等，但幻灯片数量不宜太多。

4.3 住院医师的准备

(1)主管住院医师负责准备完整翔实的病历资料，包括病史、体格检查、 辅助检查、入院后的病情变化、诊疗过程及预后评估等。参与教学查房的其他住院医师亦应了解相应情况。

(2)住院医师应对教学查房病例进行认真分析，总结病例特点、提出初步诊断、鉴别诊断、下一步检查方案及其依据、处理原则和治疗计划。

(3)了解患者入院后至实施本次教学查房前的病情变化，可提前准备好教学查房过程中需要讨论的问题，进行文献检索和阅读，并思考初步解决方案。

4.4  其他准备

(1)保持病房内一定的私密性，避免无关人员在场。

(2)应提前准备相应的教学设备，如幻灯与影像资料播放设备、黑(白) 板、必要的教具和模型等。如有条件，可在示教室内接入电子病历等信息系统，以便实时查阅临床资料。

(3)部分学科需要特殊的检查设施，也可请患者在特定检查室完成病史采集或体格检查过程。

(4)准备好医用推车，车上应备有消毒液、消毒物品、手套、压舌板、手电筒、血压计、听诊器、叩诊锤、皮尺、医疗废物盘等。

5 实施

5.1 教学查房实施的总体介绍

教学查房实施过程分为三个阶段，分别在“示教室-床旁-示教室”完成，即“教学查房三部曲”,原则上时间控制在60～90分钟。

(1)查房准备阶段(示教室),5～10分钟。

(2)临床信息采集阶段(床旁),15～20分钟，主要包括病情信息收集、体格检查指导与医患交流。

(3)病例讨论阶段(示教室),40～60分钟，主要包括病例讨论与教学总结。

5.2 教学查房实施过程

5.2.1 查房准备阶段(示教室)

(1)教学查房参与成员相互介绍。

(2)介绍教学查房患者的基本信息与教学目标。

(3)宣布本次教学查房过程中的注意事项：①整个教学查房的流程与大致时间分配；②查房中住院医师角色分配；③参与病例讨论的发言规则(也可在讨论环节前宣布);④查房中关注院感防护要求、进出病房与站位要求，医患沟通、人文关怀与隐私保护等。

5.2.2 临床信息采集阶段(床旁)

(1)查房床旁站位：站位要服从环境条件、病床设置、患者情况的实际状态。

(2)住院医师脱稿汇报病史：汇报一般建议控制在5～6分钟以内。特殊情况下可以在示教室完成。

(3)病史信息核实与补充：指导医师在听取住院医师汇报同时，应关注 信息的遗漏、错误或矛盾的内容。然后通过补充问诊的方式与患者核实，纠正这些信息，并示范问诊技巧，也为后续病例讨论做好信息准确性的铺垫。

注意事项：此环节指导医师需要示范问诊技巧，也可先让其他住院医师 询问，指导医师再作补充。为了提高效率，病历审阅应在教学查房实施前完成，床旁查房时通过病史核实，有目的地向住院医师示范，起到教学效果。

(4)体格检查实施与示范：目标是为了考察住院医师通过体格检查针对 性地发现阳性体征和有意义的阴性体征的技巧与思路。住院医师和指导医师 体格检查时一般应在患者的右侧进行。指导医师和其他住院医师应仔细观察 体格检查过程，发现有无步骤遗漏或手法错误等。体格检查完成后，实施操 作的住院医师汇报体格检查发现。随后，指导医师可亲自示范有遗漏或手法错误的体格检查环节，并强调住院医师仔细观察。

注意事项：体格检查过程中指导医师要随时观察患者的感受和隐私保护。 如患者感到不适，指导医师可以随时终止操作，但不宜在床旁直接指出住院医师的操作错误，建议在示教室里进行反馈或探讨。

(5)床旁查房的收尾：指导医师应对病史汇报与体格检查环节进行扼要 地总结，在与患者交流中示范医患沟通、人文关怀、健康宣教及“以患者为中心”的决策技巧。

5.2.3  病例讨论阶段(示教室)

(1)对床旁查房过程总结：指导医师对于病史汇报、问诊与查体过程进 行点评与反馈。同时，指出病历文书与查房收集信息之间的矛盾或遗漏之处， 提出对病历文书内容的改进建议，强调提升病历内涵的书写方法等(参考住院病历书写指导教学指南)。

(2)安排住院医师对病例特点归纳与总结。

(3)讨论并提出诊断假设与辅助检查思路。

(4)分析与解读辅助检查结果并确立诊断。

(5)讨论并制订具体的诊疗方案。

注意事项：指导医师需要引导住院医师应用循证医学观点、“以患者为中心”的理念，学习如何权衡利弊做出决策。

(6)对教学查房整个过程进行总结，提出课后学习问题并提供学习参考资料。

(7)教学查房讨论中的注意事项：①整个讨论过程中，应鼓励住院医师  充分发表观点、相互提问与补充、促进达成共识。②指导医师要注意调动住  院医师积极参与讨论，同时也要适时引导讨论回归主题，完成对预先设定教 学目标的学习。③利用好幻灯片，主要起到信息提示作用，也可与板书结合， 引导病例讨论，但切忌简单做成小讲课课件的知识呈现形式。④注意融入课  程思政内容。⑤合理对住院医师开展分层教学， 一般可让低年资住院医师负 责临床信息采集、归纳总结、提出初步鉴别诊断分析，中高年资住院医师负责补充诊断分析、提出具体治疗计划等。

6  其他说明

6.1 各专业的教学查房参照本指南，结合本专业特点实施。

6.2   本指南为对住院医师规范化培训教学查房要达到的基本要求，对于具体 查房形式的细节，各基地可以根据自身条件和特点进行调整安排，但必须涵 盖基本要求的内涵。

7 附件

住院医师规范化培训教学查房考核评分表(督导专家/同行评议使用)

“以患者为中心”的医疗服务是指：由患者具体的健康需求和期望来引导医 疗决策和服务质量的评价。患者与家属是医疗人员决策过程的合作伙伴，积 极鼓励他们参加医患共同决策。医疗人员不仅应从临床专业视角，更须考虑患者的情感、心理、信仰、社会及经济等需求，提供合理的治疗方案。

教学查房指南编审小组

组长：郑青(上海交通大学附属仁济医院)

编写：王筝扬(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)(执笔)

王洁(华中科技大学同济医学院附属协和医院)

胡文杰(中山大学附属第一医院)

蔡晓红(温州医科大学附属第二医院)

审稿(以姓氏笔画为序):

周玉皆(南京鼓楼医院)

柳俊(中山大学附属第一医院)

耿晓北(中国医师协会)