应用时间护理在脑血管患者护理中的探

二十一病室   杨连菊

 

时间护理是探讨“择时护理”的学说「1」，是护理人员根据人体本身和疾病的节律变化的特点，针对病人心理、用药时间、生理变化等节律特点进行主动护理，促进疾病早日康复的一门新兴学科「2」。做好脑血管疾病的时间护理，在整个治疗中是不容忽视的重要环节，对疾病的治疗及预后起着举足轻重的作用，也是以人为本护理概念的体现，提高脑血管病人的护理水平，促进疾病的全面康复。

 

1.应用时间护理理论指导病情观察的探讨   脑血管患者的发病时间存在显著的昼夜周期变化规律。目前普遍认为一天中脑出血以00：00-12：00为高发段，脑血栓以00：00-06：00为高发段，午后为次高发段「3」。有研究显示，一年中脑出血发病多在冬春季节。脑栓塞发病多集中在冬季，而7、8月份又是一高峰发病期，这可能与夏季高热、出汗引起血液粘度增高有关「4」；另外夜间机体各脏器功能降低，迷走神经张力增高，午夜到清晨4时病人易发生病情变化及死亡「5」，这与以下因素有关「6」：(1)脑血管的病理状态在凌晨进一步加重；(2)夜间血压下降继发全脑低灌注，导致严重的脑血流减少，使凌晨容易发生病情突然恶化；(3)由于NH, N递质调节等内环境的变化，清晨抗体应激能力降低，防卫能力下降容易出现病情恶化。根据脑血管患者发病与死亡的时间规律性，为脑血管患者的时间护理提供了一条重要线索，从而提示我们应根据此时间规律加强巡视病人，密切监测病情变化，尽早发现脑血管病复发先兆，并及时处理，为抢救治疗赢得时间，挽救患者生命。

 

2.应用时间护理理论指导体温监测的探讨    中枢性高热是急性脑血管病的常见并发症，多发生在起病后数小时，脑血管患者一旦形成中枢性高热，可使脑水肿加剧，脑细胞受损加重，颅内压增高，可进一步加重体温调节中枢受损，而形成恶性循环，严重影响患者预后。有实验证明，温度下降1摄氏度，脑血管流量减少6-7%,脑氧代谢率可降低5.5%「7」。因此，及时准确的反应体温变化情况，有利于减轻脑损害。故脑血管患者的体温监测很重要，根据人体体温的生理变化规律，观察体温的变化。人体体温的生理变化规律是一日中在13:00-18:00最高，02:00-06:00最低，24小时内有1摄氏度的变化。在观察记录体温时，熟知这一生理变化规律，注意时间上的选择与安排，以便真实地了解病人的体温及体温变化情况。以免在体温变化的波谷中测量而贻误诊断，临床上在使用冰袋冷敷时，应放于血管丰富处，每次时间不超过20分钟，以免局部冻伤；使用冰帽降温时，体温恢复至正常范围3天后撤除，减轻脑耗氧量。值得注意的是降温速度不宜过快，以每小时1.5-2摄氏度为宜，以免因降温过快而出现寒颤，严重者可出现意识丧失。采取降温措施后30分钟测体温观察效果，保持降温过程的连续性，不可随意间断，不能盲目停止，以防止体温下降后再度升高。

 

3.应用时间护理理论指导血压监测的探讨    脑血管病人病情危重且变化快，特别是高血压脑出血、脑梗塞病人监测血压特别重要，一般来说，正常人血压02:00-03:00处于低谷，以后呈上升倾向。早晨起床后迅速上升，在08:00-09:00达第一个峰值。白天基本上处于相对较高水平。在17：00-18：00可略高些，此为第二峰值。从18：00起开始缓慢下降。所以人的动态血压波动曲线常呈“双峰一谷”「8」。故护理人员在观察血压时，在时间上应结合患者血压变化的峰谷值规律，在07：00-08：00、12：00-13：00、16：00-18：00和晚上睡前测量比较合适「9」，也应结合血压值的高低，一般使血压维持在20.0-21.3/12.0-13.3KPa为宜。

 

4.应用时间护理理论指导血糖监测的探讨   脑血管病血糖升高是临床上很常见的现象，血糖在脑出血、脑梗死等应激反应后即升高，24小时达高峰，持续数小时或数天后渐降至正常范围。对血糖的监测有助于了解脑血管病的严重程度，有助于估计病人的预后与转归。病人入院时监测一次血糖，以便指导临床用药，由于血糖变化受饮食影响较大，所以血糖监测时间宜选择在三餐前，餐后两小时、睡前血糖，对部分病人还须监测夜间02:00-03:00血糖，了解有无低血糖。监测血糖最好是固定时间，饮食宜恒定，那么不同天的血糖变化就有可比性，这样才能准确反映出血糖24小时的变化情况。但是对糖尿病性高渗性昏迷或酮症酸中毒病情不稳定等特殊病人，应随时监测血糖。同时也应了解病人平时基础血糖值，是否有营养支持或其他高糖液体输入。

 

5.应用时间护理理论指导饮食的探讨    脑血管病患者多有高血压，由于血压生物节律的低谷期在夜间。进食时间过晚会增加胃肠耗氧，诱发心衰，故患者晚餐宜在17:30左右，餐量相对减少，为平时餐量的70-80%，进食低热量、低盐、低脂、高植物或水生物蛋白饮食，对脑梗塞患者睡前或晨起应饮白开水以稀释血液，降低血液粘滞度，预防再发。晨起饮水对脑血管病患者还具有促进肠蠕动，通利大便作用，护理人员应据此抓住时机，帮助长期卧床病人床上排便「10」。对于不能进食的患者于发病3-4天后生命体征平稳，无颅内压增高及严重上消化道出血，昏迷病人可给予鼻饲饮食,每日从胃管给予营养素6-8 餐，保证营养，维持水、电解质及酸碱平衡。值得注意的是。鼻饲后30分钟内不能搬动病人。

 

6.应用时间护理理论指导体位的探讨　　脑出血患者在发病24-48小时内应绝对保持安静，避免搬动，以免加重脑出血。待患者生命体征平稳后，给予抬高床头15-30度，以利静脉回流,减轻脑水肿，对脑梗塞患者起病后取平卧位，以保证脑部有效血液供应，夜间起床动作宜慢，防止体位性低血压而引起脑血管意外。

 

7.应用时间护理理论指导给药的探讨   药物治疗及一些辅助治疗，应根据药效、药物的药理作用、药物的毒性和药物的时间节律及不同个体差异、起病时间，选择最佳用药时间。脑血管病人的药物治疗重点在于控制血压，降低颅内压，护胃，适时扩张脑血管，改善脑细胞代谢。根据人体一天中血压“双峰一谷”的变化规律，在血压波动高峰前给药，短效制剂以晨起(06:00左右)及午睡后(14:00左右)服用为宜，长效制剂宜在晨起前(06:00)服用，午后(14:00)给药，硝普钠降压需用输液泵24小时维持给药，并注意蓄积中毒的发生。脑水肿常发生于起病后2-4天，采用20%甘露醇快速静滴(要求250毫升在15-30分钟内全部注入静脉)及速尿20-40毫克静注，与甘露醇交替使用。脑疝形成时20%甘露醇250毫升加压静滴或静脉推注。应激性溃疡多发生在起病后6-24小时，根据患者临床情况指导护胃药物的应用，可采用韦迪40毫克或西米替叮0.4克Q8H静滴。值得注意的是，急性期不可多用高渗或等渗葡萄糖注射液，以免加重脑损害。

 

8.应用时间护理理论指导患者心理护理与睡眠的探讨   据文献报道：人体19:00-21:00是心理护理的最佳时间，能最大限度地调动病人的积极性，使其处于最佳的心理状态，生物学家研究指出人体每天09:00-11:00，16:00-17:00，19:00-21:00为精神提高的时间区，表现为精神欣快，喜欢与人接触，乐意回答和提出问题。所以在该时间段为患者行心理护理能起到最佳效果。根据中医的子午流注学说，从04:00-05:00是人体细胞休养生息，推陈出新的时间，也是人随地球旋转到背向太阳的一面，是人睡眠良晨，此时休息才会有良好的身体和精神状态，所以在此时间段护理人员应为患者提供一个良好的睡眠状态及入睡方法。

 

9.应用时间护理理论指导防止并发症发生的探讨   脑血管患者肺部感染多数在发病后2-5天内发生。保持呼吸道通畅，鼓励与协助清醒患者排痰，痰液粘稠者应根据病情，疾病生理特点安排在早、晚各行一次超声雾化吸入。昏迷病人每两个小时翻身一次，叩背，经鼻口腔吸出痰液，必要时行气管插管或气管切开，每小时行气管内滴药，湿化气道；预防压疮应每1-2小时翻身，按摩一次，每次按摩时间为10-15分钟，以减轻皮肤受压；预防泌尿道感染，留置导尿者临睡前会阴清洗一次，每日膀胱冲洗1-2次，每2-4小时放尿一次，以训练膀胱肌收缩功能。

 

10.应用时间护理理论指导康复的探讨   脑血管病人肢体功能锻炼的关键时间为起病后六个月内，尤其是前三个月。当患者病情平稳，意识清楚，生命体征稳定,就可开始行主动性康复训练。对于脑出血的病人通常康复锻炼的时间可以往后延迟些，比如两周后；而对于脑梗塞病人有学者主张发病三天后就进行康复锻炼。但有些家属及患者认为早期运动会引起血管内栓子脱落或出血，对早期康复训练有惧怕心理，从而延误康复时机，康复训练包括被动肢体运动、主动肢体运动及日常生活自理能力训练等。掌握好时间，根据昼夜变化的规律避开血压高峰期，一般选择06:00-07:00 14:00-16:00 19:00-21:00「9」，以改善血液循环，增加肌肉张力，同时也可预防深静脉栓塞，血压高峰期应该减少活动，增加休息，防止活动后交感神经兴奋，血压进一步升高，诱发脑血管意外的发生。

 

11.应用时间护理理论指导手术及术后观察的探讨   尤其是脑出血急性期，病情发展快，手术最佳时间一般为发病后24小时，入院后再出血和脑疝是致患者死亡的主要原因。患者行手术后应每10分钟测血压一次，并认真记录，2-3小时血压又开始上升渐至平稳，患者神志转清，双瞳孔等大等圆，直径回缩至2.5-3毫米。对光反射灵敏，提示无再出血。当手术后血压持续高于术前4-5KPa时，则患者出现烦躁不安，意识不清，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝，提示有明显的再出血征兆。应立即报告医生行紧急处理，术后还应每15-30分钟观察瞳孔一次，统计发现，术后患者意识由不清转清的最短时间为8小时，最长为7天，而后病情渐渐好转。当患者一侧瞳孔直径大于对侧瞳孔1毫米以上，血压持续升高，意识渐转不清，且伴有剧烈的头痛时，应立即通知医生，给予脱水降颅压，或行第二次抽吸术及开放引流等，谨防术后脑疝形成。

 

随着人们的生活水平的提高，脑血管病的发病机率明显增高，且病情严重，变化快，对护理工作要求高。监测、治疗和生活护理等任务繁重，合理应用，深入探讨时间护理学这门新学科，指导护理工作，从而提高脑血管病患者的存活率和生存质量，降低复发率和致残率。