肝癌治疗的四大困境和相应对策

肝脏的外科治疗近年来取得了显著的进步。肝癌的治疗方法和手段日渐丰富，不再局限于单一的手术治疗。虽然肝切除术仍然是肝癌患者治疗的主要方法，但微创治疗、经肝动脉化疗栓塞等技术方法，作为手术治疗的重要补充，得到了充分发展和广泛应用。它们在为患者创造手术治疗机会、降低或减少肿瘤的复发和转移等方面起到了较好的作用，提高了患者的生存期。

但是应该注意到近十年来肝癌的治疗效果难以显著提高，其主要原因为：一是肝癌疾病本身的特点影响到疗效的进一步提高；二是治疗技术水平的进步也出现了“瓶颈”问题。主要表现为四大困境：1.我国肝癌患者绝大多数合并肝炎后肝硬化（85%以上），肝硬化本身可直接影响到患者的长期生存；2.肝癌发病隐匿，多数患者就诊时已至晚期，仅20%患者可获得手术治疗的机会；3.术后容易复发，术后5年复发率达60%以上；4.易发生广泛转移，而对转移缺乏有效的治疗手段，临床上虽然各种治疗方法层出不穷，但迄今为止，仍仅有手术和微创治疗可获得相对较好的治疗效果。因此面临肝癌治疗中的困难情况，除了加强肝癌治疗新技术和新方法的研究外，更需要强调在现有肝癌治疗基础上的观念更新，强调一些肝癌治疗规范的建立和一些治疗适应症的把握。

针对目前这种困境，制订相应的对策显得十分必要。

首先需要强调的观念是外科治疗仍是肝癌治疗的首选方法，特别是肝癌早期诊断和早期治疗。针对肝癌患者发病隐匿，无明显症状，多数患者就诊时已失去手术根治的特点而言，进一步提高肝癌早诊早治的水平可更大程度上改善肝癌患者的预后。早期肝癌患者通过肝切除术、肝移植或微创治疗，均获得了50-70%的5年生存期。有多项随机研究报告显示，微创或手术治疗取得了相似的临床效果，均可作为小肝癌治疗的首选治疗方法。而肝移植在肝硬化、失代偿期小肝癌的治疗上则可发挥较好的作用。

  其次，需要强调的观念是治疗的综合性，这是当前提高疗效的唯一途径，合理的多学科联合治疗即综合治疗，在肝癌临床上可获得“一加一大于二”的治疗效果。临床上常见以下三种情况：

1.外科治疗在手术或微创治疗获得“根治性”的基础上，需强调术后的综合协同治疗，预防复发，以延长患者的无瘤生存期。在此方面，国内外已作过较多探讨。手术切除（微创治疗）+术后辅助治疗模式目前在肝癌的临床应用最多，特别是手术切除+术后放射介入（TACE）组合。鉴于肝癌手术后复发率高，特别是多数患者复发高峰集中在术后7个月至术后1年（短期复发），国内外部分研究建议术后一个半月左右为患者施行预防性TACE，可以延长患者的无瘤生存期。但部分研究者认为，TACE的选择应结合患者肿瘤根治程度、肝硬化程度以及肿瘤的恶性程度等因素综合考虑。此外，在手术治疗的组合中，术后抗病毒治疗、免疫治疗也可延长患者无瘤生存期。

  2.目前肝癌术后5年无瘤生存率仅为26%，而5年总体生存率可达40-50%，其中术后的各种综合治疗如TACE、微创治疗等对延长总体生存率起重要作用。针对临床上肝癌高复发、高转移的特性，使得针对肿瘤复发后的治疗成为延长患者生存期的关键因素，也就是延长患者的带瘤生存时间。这与患者手术后的密切随访观察、复发后及时有效的处理（如再次手术切除、微创技术及TACE的应用）有密切相关。

3.多种治疗协同可为原先不可手术的患者创造手术条件，提高肿瘤切除率。典型的例子就是肝癌的二期切除，通过肝动脉结扎，术中肝动脉栓塞、放疗以及TACE等方法，部分原先不可手术切除的巨大肝癌经治疗后可缩小，并获得手术切除的机会，患者因此也可获得与一期手术切除相近的5年生存期。协同治疗的另一方面含义是指对单一方法均不能达到根治的肿瘤，两种或两种以上的方法合用可提高肿瘤的控制程度。

最后需要强调的是治疗的个体化，目前国内外针对此方面的研究处于初步展开阶段，如果制定的诊疗规范与肿瘤的分子生物学特性相结合，特别是肿瘤的转移和侵袭性相结合，可能会给肝癌的个体化治疗带来新的观念转变。

  此外，对肝癌的治疗可能起到质的突破的是，来自针对肝癌基础研究的最新进展和一些新技术、新方法的应用。2007年欧洲肝癌研究发现索拉菲尼对肝癌治疗有意义，这是目前为止公布的第一个有效的肝癌治疗药物，并由此揭开了针对肝癌治疗众多靶点药物研究热潮。

  综上所述，今后肝癌研究的重点应该着重于以下几个方面：一是寻找新的肝癌治疗标志物，提高肝癌的早期诊断率；二是明确各种治疗方法的适应症，使肝癌现有的治疗更加合理、规范；三是加强对肝癌发病机制、复发转移的研究，研究和发展一些肝癌治疗的新技术、新方法；四是强调各种治疗的综合性，使对肝癌的治疗贯穿于肝癌发生、发展的全过程。相信随着研究的进展，肝癌患者的预后会得到进一步的改观。

（综合外科17病室主任 叶春华博士）