周日的清晨，除了窗外依稀传来“唰唰”的车辆经过小区墙外道路的声音，周围一片清净。望着窗外蒙蒙细雨，我回想起十年前这儿仅有一条偶有柴油机车牵引的火车通过的荒芜山丘，不曾料到，十年后的今天眼前高楼林立，街道纵横交错。变化正在以我们始料不及的速度迎面扑来，科技日新月异的发展更是让我们目不暇接，还没来得及适应，就又被推动着进入一个更加崭新的时代。

80年代末90年代初，拿着“大砖头”在大街上吼电话是一种时尚，而手拿“大哥大”的人们也绝对想不到当年自己认为的“酷毙”会被满大街人手一部的数字智能手机掩盖了，接踵而至的“5G”又将取代“4G”。21世纪是个变革的世纪，世界正在以高铁的速度发生着翻天覆地的变化。作为相对传统的医疗行业，在科技的推动下也正在悄悄地蓄势待发，犹如春天的江面，表面看风平浪静，水下波涛汹涌，变革呼之欲出。目前的医疗已不是十年前我们眼中的医疗，行业改革、打破与重构、人工智能与互联网、学科交叉、渗透、技术融合是当前发展趋势。

现在——我们还能不能养活自己？

医生虽被尊为“天使”，但也食人间烟火，衣食住行、薪酬待遇看似很低俗，但都是很实际的问题。朋友小孩今年高考，想学医，征求我的意见。我的回答很谨慎，担心万一给错了建议，影响孩子的一生。一个人选择了医生作为职业，意味着除了要为之付出努力甚至一辈子的坚持，关键还是要考虑能不能养活自己？怎样才能更好的养活自己？

医改的最后一公里，薪酬制度改革是绕不过去的坎，现行的医生薪酬主要由两个部分构成：工资和绩效。工资基于事业编制，与工龄、学历有关，包括岗位工资、薪级工资和一些补贴等，这部分收入大约占整体收入的小部分；绩效则是与科室业绩有关，受科室效益的影响。由于医改的推进，提高医务性项目收费价格成为现实，但涉及到老百姓的接受和承受能力，上调的阻力不小，幅度就大不了。伴随着新环境人口老龄化加速，新政策“破处趋利性回归公益性”，新要求倒逼医院“以医疗为中心”向“以健康为中心”转型，医保支付制度改革加速，倒逼医院从外延规模扩张发展模式走向内涵质量效益增长模式，医院与社会和谐互动的绩效管理之路。在常规的工资、绩效外，一些资深的、有影响力的医生还可以通过会议讲学、院外会诊的方式，获得一部分医院外收入。当然，不管是工资、绩效、还是会诊收入，其实都可以归类为技术性收入，这也是绝大部分医务人员赖以为生的主要经济来源。

 近年来，出现了一些养医的新形式，比如“文章”养医、“撸串”养医、“滴滴”养医；比较有实践意义和推广价值的还是知识养医，我们可以把这一类收入归纳为服务性收入。比如，医生凭借自己的专业优势，借助各种平台，为大众普及医学知识，或为院外病人提供咨询服务，从而把知识变现，这样既提高了个人知名度，也可以获得一定的报酬。做好这一行的前提条件是：你得精力充沛，知识结构新，敢于另辟蹊径，愿意为病人服务，才有可能获得了远高于医院收入的丰厚报酬。

所以，未来当医生能不能养活自己，如何更好养活自己，时代的进步给我们提供了更多元化的选择，技术、科研、学术、科普、服务，无论哪一方面能力突出，都可以成为佼佼者，都可以活得好，活得很滋润。

未来－－我们会不会被取代？

未来扑面而来，外科医生的未来会是什么样？我们会不会被取代？这可能是每个有忧患意识的医生都会考虑，或者说曾经考虑过的问题。有一点毋容置疑，只有真正有价值的东西才永远无法被取代。所以，与其说担心自己会不会被取代，不如反省一下自己有没有价值，自己的价值在哪里？

2017年9月5日，全球领先的医疗人工智能方案——沃森医生（Dr. Watson）登陆上海，中国肿瘤患者不出国门即可获得国际顶级肿瘤专家的治疗参考方案，从而享受到世界级医疗服务。沃森医生（Dr. Watson）是一款由IBM公司打造的医疗认知计算系统，被称为肿瘤学界的“阿尔法狗”。沃森医生在美国纪念斯隆凯特林肿瘤中心（MSKCC）受训，并通过提供有序列的个性化治疗方案或建议，来帮助肿瘤医生或临床团队做出治疗决策。主要应用于肿瘤的治疗辅助，基因检测报告解读分析。沃森医生还拥有不间断学习、理解和分析能力。 它可以在17秒时间内阅读3469本医学专著、248000篇论文、69种治疗方案、61540次实验数据，以及106000份临床报告，并最终提出三个最优选的治疗方案。

人脑重量不超过1500 g，据说记忆存储容量不超过一个4G的笔记本。而一名医务人员，平均每年最多只能阅读200至300份医疗文献著作。这还有可比性吗？如果说比“硬件”，从Watson诞生之日起，人类就已经输得一败涂地。因此，当Watson出现的时候，引起了很多肿瘤内科医生的恐慌。这以后大家不都要下岗了吗？

临床医疗的事情并不是简单的比较存储的容量。不同的病例之间存在共性，但也有不同于他人的个体特异性，而这就需要医生严密的观察、细致的查体、缜密的推理、合理的分析，才能拿出切合实际的诊断和治疗意见。就像老一辈经常教导我们的，一个医生水平再高、能力再强、经验再丰富，对病人的诊疗始终不能脱离最基本的东西——床旁问诊和查体。

那么，未来Watson医生能完全替代临床专家吗？尽管沃森肿瘤解决方案如此智能，但它目前只是医生的得力助手，并不能完全代替医生。其给出的诊疗方案，最终还需要医生精准判断、决策选择。在肿瘤治疗后期较复杂的情况下，“人机”仍存有分歧。从医学人文角度而言，医生无可替代。如果哪一天，Watson医生能主动问诊和查体了，那时，很多内科医生真的是要考虑另谋出路了。

“能够在上帝创造的身体上动刀子是一种特权,也是一种天赐”。外科医师Rodolfo Oviedo在美国外科医师学院101届年会上的留言或许表达了大多数外科医师对自身职业的自豪感。这种自豪感一直伴随着我们两个世纪之久,感染了一代又一代的外科医师。达芬奇机器人的出现，让很多吃瓜群众也拍手叫好，机器人都能做手术了，外科医生是不是只有在边上喝茶看报纸了？也一度让很多不明就里的外科医生很担忧，是不是自己以后就要“下岗”了？

实际情况并不是这样。达芬奇机器人就是高级的腹腔镜系统。大家可能对现在流行的微创治疗手段如胸腔镜、腹腔镜、妇科腔镜等有所了解，达芬奇机器人进行手术操作的时候也需要机械臂穿过胸部、腹壁。手术还是外科医生在做，只不过机器人手术时，主刀医生坐在控制台中，位于手术室无菌区之外，使用双手(通过操作两个主控制器)及脚(通过脚踏板)来控制器械和一个三维高清内窥镜。正如在立体目镜中看到的那样，手术器械尖端与外科医生的双手同步运动。如同腔镜设备只是外科医生的工具一样，机器人也只是外科医生的另一种工具。虽然手术看似是机械臂在做，却是外科医生在操纵它。机械臂自己并不知道从哪个地方下刀从哪个地方开始切割分离。只是相对减轻了医生的劳动强度。

当然，如果哪一天，这个机器人具备独立思想了，可以自己分析问题自己处理问题，可以不依靠外科医生进行独立操作了，那时，外科医生真的是要担心了。

现在的我们该怎么做？

在以几何级数增长的加速时代，焦虑注定是我们这个时代的人挥之不去的梦魇。但大多数的焦虑无非是难忍当下的苟且，却又无力改变现状。科技的发展超乎我们的想象，在毁灭着传统行业，也在创造着新生行业。明天会怎样，未来会怎样，存在太多的未知。

日益发达的网络和势不可挡的医改趋势，正在日渐抹去医生个体身上的单位属性，改变着患者就医的模式，也迫使医生改变行医的观念。以往病人就医是首先选择大医院，虽然明知大医院也有小医生，小医院也不乏大医生，由于信息获取渠道的单一，在无从了解内情的情况下，只有做出一个相对大概率的选择。于是，病人就医首选看医院名气，看医院品牌，都往大医院、名医院涌。随着互联网技术的普及，各大网站平台的宣传，医生个人品牌的推广，让普通民众有了更多接触医生了解医生的机会。于是，病人就医更加理性，更加有针对性，也让有能力的医生借助互联网的东风更加的突显出来。 

以往，医生个人品牌的积累主要靠口碑，靠一个一个患者的口口相传来宣传，一个医生要出名，可能需要几年数十年的沉淀。现在，有能力的医生、擅于包装的医生，如果抓住一个好的契机，借助互联网的炒作，可能在一夜之间就能家喻户晓。而依附于大医院的能力平庸的医生，也在互联网的发力之下，也即将被揭去大平台遮盖的面纱。信息充斥泛滥的社会，网络无孔不入的时代，人要成名，要败名，都显得太过容易。古人云“无论做何等人，总不可有势利气，无论习何等业，总不可有粗浮心”。作为一名外科医生，更要淡定。因此，千万不要把抱平台当做自己的能力。每个人都是一个个体，离开平台剩下的才是自己的本事。

名气可能会为你带来源源不断的病人，也可能会带来可观的利益，于是经常在一些医生、医院的自媒体、互联网甚至新闻媒体报道中不断出现“率先、首例”等，靠贬低同行或兄弟医院的不实报道来吸引眼球。诚实是立身之本，也是一种美德。人之无诚，不可为交。“欲当大任，须是笃实”。做人只有实实在在，老老实实，才能赢得别人的尊重，才能在社会上站稳脚跟。我们对待工作也一样，不管是临床工作，还是科研教学，都要实事求是，绝不可弄虚作假，失信于人。互联网医疗的线上流量，绝对不是价值，关键是落地转换率。不要忘了，医疗最本质的是治疗与照护，不是炒作，而治疗与照护最重要的是技术和服务。没有过硬的技术，没有用心的服务，最后只会搬石头砸脚，自毁品牌。踏实工作，潜心修炼很关键。

外科医生的成长之路注定充满了坎坷和崎岖，但只要我们顺境时多总结，逆境时多思考，不为虚名所动，不为急利所惑，定然会收获奋斗的硕果和成长的愉悦。不久的将来,一个患者至上、循证有据,软硬兼施、内外兼修,标本兼治、融会贯通,标准规范、发展创新的外科即将诞生。人的梦想有多大，将来的舞台就有多大！可以确定的是作为外科医生，如果今天不脚踏实地苦练内功，很可能就没有未来！

（作者：大外科主任、普外科主任 莫崖冰教授）