小孔看世界

－－疝气嵌顿，为何受伤的总是老人与孩子？

文/莫崖冰

 

  临近长假的一天中午，准备下班之际，急诊送来一名82岁高龄患者，陈老伯。他因为腹胀腹痛3天就诊，到我院前已经辗转2家医院。第一家拍片后诊断肠梗阻，门诊输液治疗，症状未见好转；到第二家医院，检查发现右侧腹股沟区鼓包，质地硬，成功诊断“右侧嵌顿性腹股沟疝”，但碍于患者高龄，而且没有疝外科专业人员，故将陈伯转送到我院。此时患者已经发病3天，腹胀腹痛，3天未解大便和排气，患者苦不堪言。

  娄底市中心医院普外科接诊后，根据其病史及体格检查情况，判断疝气嵌顿的肠管未到坏死的地步，就以娴熟的手法将嵌顿的疝气成功复位。患者腹痛立即消退，当天下午就解了大量大便，原来胀鼓鼓的肚子立马就缩小，次日查房已经一身轻松。经过适当调理和准备，入院第3天为患者施行微创手术，患者当天已经可以下地活动及进食，术后2天，行走自如。

  看似圆满的结局，但医生却有话要说：每当看到这种急症，疝专科医生都很揪心。每次门诊，总是苦口婆心地和患者说，发现疝气，就尽快手术，千万不要拖，只需进行简单的微创手术，肚皮上打1－3个小眼就可以完成手术，术后住两、三天院就搞定。但是总有不听话的患者，以为疝气是小问题，不愿手术。其实疝气等待是有很大风险的，什么时候发生嵌顿无法预知，嵌顿后可以引起肠坏死、穿孔、腹膜炎，严重者有生命危险。一旦肠管坏死了，还要剖开肚子把肠管切除，可能要肠管造瘘，背粪袋，后续还要两三次手术才能完全修复。真到这一步就追悔莫及了。

  为了让广大患者都能了解腹股沟疝，我们今天就来讲一讲关于腹股沟疝的那些事。

  什么是疝？

  首先我们来说说什么是疝？中国文字大多是象形字，“疝”字是一个病字旁，一个山，很形象地描述了这个疾病，就是鼓起的小包像小山丘一样的病。其实就是脏器或组织经身体正常或不正常的腔隙或薄弱处突出或移位就叫疝。疝可以发生在身体任何部位，但以腹外疝常见。腹外疝有很多种类型，包括腹股沟疝（最常见）、脐疝（肚脐是身体上先天的薄弱区，发生在这个位置的疝气我们称为脐疝）、切口疝（在手术切口的地方发生的疝气）、造口疝（一些肠造瘘术后的患者可能会发生造口疝），还有白线疝、半月线疝、腰疝、膈疝等等。

  腹股沟疝，医学上是指腹腔内脏器（如小肠、大网膜、结肠、膀胱等）经过腹股沟区的薄弱部位向体表突出所形成的一个“可复性”包块。这个鼓包早期局限在腹股沟区，随着时间推移可以下降到阴囊，它常在站立、行走、咳嗽或用力时出现，若平卧休息或用手将肿块向腹腔推送，鼓包咕噜一下缩回去就不见了，就像一阵风一样，所以俗称“疝气”。我们也可以把人的肚皮比作一件衣服，疝气就是衣服破了个洞，身体里的宝贝就从这个破洞掉了出去。有时候患者咳嗽或者打个喷嚏，一大段肠子冲了出去，但却被卡住缩不回来，则形成了嵌顿疝。嵌顿后肠管的血供随即阻断，好比被人掐住脖子，时间长了会断气，理论上超过6小时就可出现肠坏死，随后肠穿孔，粪便漏入腹腔引起腹膜炎，进而危及生命。

疝气嵌顿，受伤为何总是老人与孩子？

  人类腹股沟疝主要发生在生命的两端，其中一端是小儿及少年阶段。小儿及少年疝发生机会在1-5%之间。早产儿发病率更高，一项近8万名儿童腹股沟疝发病率的研究发现，从出生到15岁的腹股沟疝的累积发病率为：男性为6.62%,女性为0.74%。“医生啊，又掉下来了，您快帮手推回去！”

  在我院小儿外科，经常遇到这样的家长，不止一次抱着哭闹的孩子跑来医院，请求医生帮忙把突出来的疝囊内容物推回去，却不愿意听取医生的建议接受手术治疗。这里所述“小儿疝”是指小儿腹股沟斜疝的俗称，小儿疝气指的是14岁以下的疝气。那么小儿疝多见于什么情况呢？早产宝宝。腹股沟区肌肉筋膜还没有发育完全，宝宝就出来见妈妈了，容易发生疝气。男宝宝。男宝宝有睾丸下降的生理过程。睾丸走过这一路，肌肉筋膜有间隙，闭合稍晚。女宝宝有子宫圆韧带通过，所以也会发生疝，只是发病率低很多，只有男宝宝的十五分之一而以，还有就是营养不良、异常哭闹的宝宝。发生原因是腹股沟区的肌肉筋膜之间存在一个潜在的腔隙，在腹腔压力增加时，腹腔里面的组织突出到腹腔外面，严重些的男宝宝疝囊内容物可进入阴囊里面，突出的组织最多见的是大网膜和小肠，少数是阑尾、结肠、憩室或卵巢。

  有些宝宝在睡一觉后疝囊自己就缩小了，所以，爸爸妈妈不以为然没有引起足够重视。

  您来找医生，医生首先确认是否存在疝囊内容物缺血坏死的可能，确保无坏死时会帮您宝宝把疝囊内容物推回去，然后会告知您治疗建议。简单的推回去不根本解决问题，在宝宝哭闹、跑跳后疝囊又会突出来，一旦突出较多肠管则坏死的可能性大大增加，宝宝的危险增加，反复突出又会增加手术的难度。

  另一端发生在老年人，由于老年人腹壁肌肉、筋膜、肌腱等组织逐渐萎缩，致使腹壁松弛，张力减低。同时又或多或少伴有老年性疾病，如老慢支引起的慢性咳嗽、习惯性便秘、前列腺增生引起的排尿困难等，导致腹腔压力增高。发病率较高，75岁左右发病率高达40%左右。老年疝就像车轮胎一样，外胎经过长时间使用磨薄了甚至磨破了，过度充气的内胎就会从薄弱的局部或破洞处钻出来，疝气平时只要不嵌顿（卡住），一般无太多症状，可能平时不疼不痒，老人家就不予重视;另外疝气位于腹股沟，很多会掉入阴囊。由于是隐私部位，老人家经常羞于启齿。很多独居老人，不想麻烦亲人子女，也是经常藏着掖着。很多人是等到疝气很大已经无法忍受，或者嵌顿了才去急诊就诊;

  由于患者怕挂号，觉得看医生麻烦，提到手术就害怕，还会担心术前可能要洗肠、下胃管、插尿管，因此就能拖就拖，没有积极治疗。殊不知，疝气也会越拖越大，影响日常活动，甚至会拖到出现了疝气嵌顿，甚至发生了肠梗阻、肠穿孔、肠坏死、腹膜炎，危及生命，把一个可以常规手术就解决的“小病”拖成了要命的“大病”。

得了腹股沟疝怎么办？吃药打针能治好吗？

  非常确定地讲，小儿6个月以内大约有1%可能自愈，其余的疝是不可能自愈的，手术是唯一可靠的治疗手段。就像自行车轮胎破了要补，腹股沟疝形成了也同样需要手术修补。很多病友担心手术痛苦，喜欢到医院就诊之前向邻居朋友打听或者上网搜索保守治疗方法，可能最吸引眼球的是广告宣传的“一针灵”。中医中药可能对腹股沟疝引起的腹痛腹胀症状有所帮助，但要让局部的薄弱或缺损重新长结实，想来是不可能的。“一针灵”就是腹股沟疝注射疗法，是将硬化剂或粘合剂注射到疝口，在注入体内后发生化学反应，像水泥一样迅速变硬，将局部的肌肉和筋膜粘合到一起，以阻挡疝内容物的突出，从而起到治疗作用。但是注射疗法定位困难，可能误入肠管、血管造成严重并发症，而且会破坏局部解剖结构，复发率高，大大增加后期手术的难度和风险。切记，手术才是唯一有效的治疗手段。

  小儿疝何时治，采用何种方式？

  小儿腹股沟斜疝，因为容易发生嵌顿，尤其是小婴儿，发现治疗不及时导致嵌顿肠管、同侧睾丸、卵巢缺血甚至坏死等严重后果，或者造成不可逆转损伤，原则上一经确诊应尽早手术。6个月之内有那么百分之一的“自愈”可能，医生和家长也要给孩子自愈的机会！但疝气发作频繁，甚至经常嵌顿并到医院手法复位，则建议尽早手术，我们最小的年龄14天，该患儿疝气嵌顿频繁，给孩子、家长带来很多痛苦，整个家庭整天提心吊胆，遂给予微创手术，术后恢复满意。很多家长常在门诊反映，家里老人，周围人甚至非专业医生都建议等孩子大了再手术，这是不对的，那是因为以前小儿外科技术及麻醉监护水平跟不上，以现在的技术水平手术年龄不是手术禁忌。

  目前腹腔镜下的微创治疗，即疝囊的高位结扎术是现阶段精准可靠的手术。术程短（5分钟－10分钟），恢复快。腹腔镜手术对比开放手术具有无可比拟的优势。不需解剖腹股沟管，因而避免了以上情况发生的可能，开放疝手术后复发的主要原因，是疝囊结扎的位置不够高，腹腔镜手术可做到高位，甚至是超高位的疝囊结扎，重建的内环口更靠外上方，腹股沟管的斜度、长度增加以后，受力的方向也发生了改变，进一步降低复发风险，并可同期诊断与治疗对侧鞘状突未闭(或隐性疝)。小儿单孔腹腔镜完全腹膜外疝囊高位结扎术:类似介入诊疗操作，方法安全、简便可靠、创伤更小，真正意义上的微创手术。实现了最小创伤侵袭、最大脏器结构和功能保护、以及最大控制医源性损害。娄底市中心医院创新开展的该技术单中心已完成2100余台手术，复发率<0.56%，目前处于国内领先水平，相关论文发表在《临床小儿外科杂志》，手术方式被写入2017版腹腔镜手术操作指南，发表论文被做为指南参考文献引用。

老人家得了疝病怎么办？手术怎么做呢？术后恢复怎么样？

  腹股沟疝的手术是一种修补洞洞的手术，就是要将薄弱或缺损的区域进行修补，来阻挡腹腔内容物疝出。手术可分为开放手术和腹腔镜手术两大类。

（1）开放手术即常规手术。

一种是组织间的张力缝合修补（也称为“经典”手术）。另一种方式是使用疝修补材料的加强修补手术也称为“无张力”修补术。传统手术主要强调“缝”，就像衣服破了个洞，就拿线把它直接缝上；传统手术的缺点是组织缝合时有张力，疼痛剧烈，恢复慢，复发率高，原发疝术后复发率约10-15%，复发疝术后复发率更高，可达30%。无张力手术强调的是“补”，就是打个补丁把窟窿堵上。在腹股沟区切开4-5cm的切口，可以在局麻下完成手术。具有创伤小、恢复快、并发症少、复发率低等优势。

（2）腹腔镜手术只需要一个1cm和二个0.5cm的小切口就可以将补片放置在缺损的深部。手术过程中患者处于全麻状态，没有痛苦。优点有可同期发现并处理双侧疝、术后疼痛轻、恢复快，手术伤口并发症较少等。

  我们主张采用“个体化”的手术治疗方案，根据中老年人的身体状况和疝的具体情况选择合适手术方式和修补材料。对于大部分患者，我们首选微创腹腔镜疝修补手术，即使是双侧的疝气都可以同时处理。腹腔镜手术要采用全身麻醉，不会有任何痛苦，大概30、40分钟，患者睡一觉即完成手术。术后伤口恢复快、恢复工作或者日常活动的时间也更快。

  对于一些心肺功能不好，或者身体状况很差无法耐受全麻的老人家，可以选用局部麻醉下的开放无张力修补手术。采用局麻手术，手术前后不影响正常的饮食和日常活动，不用卧床，伤口也不需要换药和拆线。这两种手术方式都属于“微创化”手术，具有创伤小、恢复快、并发症少、复发率低的优点。手术当天就可以进食与下地活动，术后只需1-2天就可以出院，3-5天恢复日常工作，手术切口均采用美容缝合，无需拆线和换药。

  很多中老年朋友得了几十年的疝气，通过我们的微创手术三、五天就解决问题，术前也不用插尿管、下胃管，更不用洗肠子、饿肚子，手术后就可以下地活动，当天或术后一天就可以出院，自己不受罪，也不给儿女添麻烦。可见，疝气手术并不像老百姓想象中的那么麻烦。这种方便快捷、安全有效的治疗模式，使得了疝气的中老年朋友也就再也无需畏疾忌医！

  希望广大患者通过上面的内容了解腹股沟疝并重视起来，腹股沟疝绝非小病，需要及早到正规医院接受手术治疗。作为疝专科医生，我们愿意提供优质的治疗方案帮助您摆脱痛苦，重获健康。