住院医师规范化培训门诊教学实施指引(2022年版)

住院医师规范化培训门诊教学实施指引

(2022年版)

门诊教学是指导医师利用医院门诊资源，指导住院医师对门诊患者进行诊疗，培养住院医师门诊接诊能力和门诊病历书写能力的教学活动。

1  目的

通过门诊教学实践，培养住院医师独立接诊、规范书写门诊病历的能力；提高医患人际交往、沟通能力，学习对患者的连续管理，最终达到胜任常规门诊工作的目的。门诊教学作为病房教学的补充和衔接。

2  形式和配置

门诊教学分为日常门诊教学和教学门诊教学。

日常门诊教学是指导医师在日常门诊工作中进行的教学活动。指导医师根据 住院医师的能力依照示范、带教和指导模式，逐步引导住院医师完成门诊诊疗全过程，指导医师及时评价和反馈住院医师的表现。

教学门诊是为教学专门设立的门诊。培训基地或专业基地需逐步建立专门的 教学门诊，根据各专业培训细则，制订明确的教学目标，规律开展教学门诊；合 理规划病例的数量、种类；根据住院医师的年级和能力，选择合适的教学方法；在指导医师、住院医师、患者三方知晓的前提下，进行规范的门诊诊疗教学活动。

教学门诊应设立独立诊室和教学评估室，并配备完整的诊疗工作及教学所需的设施。

3  组织安排

日常门诊教学由专业基地根据本专业培训细则的要求组织实施。教学门诊教 学由培训基地依据实际条件组织落实。门诊教学的频次及时长由专业基地结合具 体情况自行安排。应有计划地组织实施门诊教学的阶段性评价与反馈工作，确保住院医师在轮转过程中不断提升门诊接诊能力。

4  准备工作

4.1   教学病例的选择：根据本专业培训细则要求，选择合适的教学病例，并针 对不同住院医师进行分层分级教学。

4.1.1 日 常门诊：指导医师需根据门诊患者情况以及住院医师年级、能力，安 排合适的患者进行门诊教学工作，做到既能帮助住院医师学习，又不影响门诊工 作，同时也要告知患者配合门诊教学，以维护良好的医患关系。

4.1.2 教学门诊：指导医师提前预约适合教学的患者，征得同意，同时保障患 者充分的就诊时间，在指导医师、住院医师、患者三方协作下达到最佳的门诊教 学效果。

4.2     指导医师的准备：根据住院医师的年级和能力，明确教学目标和教学计划， 并做好教学准备；了解住院医师的学习需求和学习目标，确定门诊教学模式；介  绍门诊教学活动的流程和日程安排；介绍门诊教学的评估标准，告知反馈流程及  要求。

4.3   住院医师的准备：了解轮转要求和本专业培训细则的要求；熟悉门诊教学 活动的时间和地点安排，以及门诊各项管理制度和住院医师纪律要求；了解评估 住院医师的标准；熟悉门诊工作电脑系统；熟悉门诊病历和处方的书写规范；熟 悉门诊礼仪。

5  实施

5.1  门诊教学的三种模式：指导医师需要根据住院医师的能力，分层分级选择 合适的门诊教学模式，依次采用示范模式-带教模式-指导模式进行，逐步提升住 院医师的门诊工作能力。

5.1.1    示范模式(指导医师示范接诊流程，住院医师观摩): 由指导医师完成 接诊工作，示范接诊流程及门诊病历书写，住院医师观摩学习。在门诊临床工作 结束后，指导医师根据明确的学习目标，采用提问、讨论、总结和归纳等方式帮 助住院医师提高门诊接诊能力。

5.1.2    带教模式(指导医师主要接诊，住院医师辅助):指导医师根据住院医 师的能力选择合适的病例，在问诊、查体、辅助检查结果判读、临床思维形成以及临床决策等过程中，由住院医师适当参与其中，完成部分门诊工作。指导医师进行实时指导和反馈，采用提问、讨论、总结等方式帮助住院医师提高认识。

5.1.3    指导模式(住院医师接诊，指导医师指导): 由住院医师独立完成门诊接诊，指导医师观察完整流程，并给予及时指导和进一步的反馈。

5.2日常门诊教学流程

5.2.1    指导医师根据情况决定带教模式：指导医师根据住院医师能力、本次门 诊量等情况来决定带教模式。如果住院医师是初次进行门诊学习，指导医师可以 先通过2～3例患者的接诊，以示范模式展示完整的诊疗过程、沟通技巧和职业 风采。

5.2.2     指导医师应将门诊与带教工作有机结合：指导医师应在已选定带教模式 的框架内，着重在病史采集、体格检查、与患者沟通、提出诊疗方案等门诊工作 的关键环节，给予住院医师尽量多的参与机会，并做出有效指导，使住院医师在 门诊工作的实践中提升岗位胜任力。

5.2.3    指导医师主动观察住院医师的门诊整体接诊能力：指导医师对住院医师 的表现进行评估，其中门诊接诊流程可以采用迷你临床评估演练(Mini-CEX) 评 估，部分门诊检查/操作流程可以采用临床操作技能(DOPS) 评估，有条件的可 以采用视频评估的形式。

5.2.4    住院医师自我评价及指导医师的反馈：本次门诊工作结束时，由住院医 师对于本次门诊教学过程进行自我评价，并简短总结。指导医师对住院医师的整 体表现进行恰当的反馈，并提出改进建议。

5.3教学门诊教学流程

(1)住院医师在诊室独立完成病史采集和体格检查。

(2)住院医师在教学评估室向指导医师汇报病例特点，提出可能的初步诊 断、鉴别诊断及其依据，拟定诊疗方案。指导医师适当引导讨论方向，解决相关疑问。

(3)住院医师和指导医师回到诊室，共同向患者解释病情及相关诊疗计划，回答患者问题。

(4)住院医师书写门诊病历，开具门诊处方，指导医师审核并确认。

(5)诊疗过程中，指导医师对住院医师表现采用适宜的方法进行评估。诊疗完成后，住院医师先进行自我评价，指导医师给予反馈(参考日常门诊教学)。

5.4  门诊病历书写指导的实施

5.4.1 主诉书写：主诉应能体现患者就诊的主要原因，强调精练、重点突出。

5.4.2    病史书写：要重点突出现病史，应指导住院医师描述本次患病的起病时 间、主要症状、既往诊治情况及疗效等，其他与本疾病相关的既往史、个人史及 家族史等简要描述即可。指导医师应强调描述主要症状的起病情况与患病时间、 主要症状的特点、病因与诱因等、病情的发展与演变、治疗过程及效果，伴随症 状如无特殊，简单描述即可。

5.4.3    重点查体结果书写： 一般情况下，门诊病历中只记录阳性体征及有鉴别 意义的阴性体征。

5.4.4    辅助检查结果书写： 一般情况下，门诊病历中只记录有助于诊断的辅助 检查结果。患者在其他医院所作的检查，应写明医院名称及检查日期。指导医师 要正确指导住院医师进行辅助检查结果的判断，以及筛选对诊治有意义的辅助检 查并记录在门诊病历内。

5.4.5    诊断书写：指导医师应根据病史、体征、辅助检查结果，指导住院医师 进行初步确定诊断或初步确定可能性最大的疾病。如暂不明确，可在病名后用 “?”,并应写明复诊医师应注意的事项。 一般避免使用“待查”“待诊”等字 样。

5.4.6    诊疗措施书写：处方及治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、剂 量、总量、用法。病历还应包括进一步检查措施及建议、休息及期限等。指导医 师应指导住院医师选择合理的诊疗方案，并按要求正确书写。

5.4.7    其他：使用手写门诊病历教学时，应指导住院医师规范记录门诊病历首 页(封面)信息、就诊日期和时间及签名等内容，确保病历符合法定要求。如为 儿童、意识障碍等无完全民事行为能力的患者，应写明陪伴者的信息如姓名、关 系、联系方式等。

5.5   对门诊病历进行系统评价和提问：在完成对患者的接诊后，指导医师应就 门诊病历书写的完整性、准确性、逻辑性等进行指导。完整性是指接诊病历书写 是否符合《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)中的相关规定。准 确性是指所写的病历，是否准确地反映了患者的症状、体征等，诊断是否准确， 治疗措施是否合理等。逻辑性是指所描述的症状、体征、辅助检查等，与诊断及治疗措施之间，其逻辑是否合理、严谨并符合医学规范。根据住院医师的表现，指导医师就病历书写规范本身进行提问。提问内容应 有助于规范病历书写、提高临床实践能力和临床思维能力等。指导医师应分享临床经验与教训，鼓励住院医师就有关问题进行交流。

6 注意事项

(1)患者不能配合教学活动，并可能因此出现医患关系紧张的情况时，由指导医师决定是否终止带教工作，以保证正常的医疗工作。

(2)指导医师需警惕可能出现的医疗风险，保障医疗质量和医疗安全。

(3)指导医师和住院医师必须尊重患者的隐私权及知情同意权，避免不必要的医疗纠纷。

(4)门诊带教活动的组织与安排应设计合理，尽可能减少对门诊临床工作的影响。

7  其他说明

本指引适用于全国各住院医师规范化培训基地开展的门诊教学活动，不包括 以临床操作、手术等技能为主要医疗目的的门诊教学活动。各基地可以根据实际情况进行适当调整，但不能偏离其基本框架。

8  附件

8.1    住院医师规范化培训教学门诊就诊患者须知模板

8.2 住院医师规范化培训门诊教学评分表(督导专家/同行评议使用)

8.3 住院医师规范化培训指导医师门诊教学评分表(住院医师使用)

门诊教学实施指引编审小组

组长：柳俊(中山大学附属第一医院)

黄晓明(北京协和医院)

编写：刘江辉(中山大学附属第一医院)(执笔)

黎尚荣(中山大学附属第三医院)(执笔)

卢中秋(温州医科大学附属第一医院)

付斌(中南大学湘雅医院)

刘彦国(北京大学人民医院)

景泉(北京协和医院)

审稿(以姓氏笔画为序):

王筝扬(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)

方才妹(浙江省医学科技教育发展中心)

左云霞(四川大学华西医院)

阮恒超(浙江大学医学院)

杨正汉(首都医科大学友谊医院)

吴建胜(温州医科大学附属第一医院)

张奉春(北京协和医院)

张晓岩(中日友好医院)

陈敦金(广州医科大学附属第三医院)

周玉皆(南京鼓楼医院)

胡显锋(武汉市第四医院)

姜可伟(北京大学人民医院)

耿晓北(中国医师协会)

聂芳(兰州大学第二医院)

贾明艳(中国医师协会)

戴红蕾(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)