住院医师规范化培训S0AP病例汇报评估指南(2022年版)

住院医师规范化培训

SOAP 病例汇报评估指南

(2022年版)

主观-客观-评价-计划(Subject-0bjective-Assessment-P1an,         简称SOAP)病例汇报评估是住院医师以SOAP框架模式进行病例汇报，指导医师进行评估及反馈的形成性评价方式。

1  目的

提高住院医师临床思维能力，训练住院医师语言表达能力，加强胜任力的培养。

2  形式

SOAP病例汇报评估由培训基地统筹管理，专业基地统一组织安排，指导医 师和住院医师协商发起，住院医师以SOAP 框架模式进行病例汇报，指导医师按照统一的评估量表，对住院医师病例汇报情况进行评估并予以反馈和指导。

3  组 织 安 排

3.1 组织工作 SOAP 病例汇报评估由培训基地统筹管理，各专业基地组织实 施，包括制订评估计划及教学督导要求、统一教学实施程序、开展指导医师及住院医师培训等。

3.2 培训安排

3.2.1    指导医师培训  参加评估的指导医师必须接受SOAP 病例汇报评估培训， 掌握评估量表的指标细则、流程和规范实施的要求。

3.2.2     住院医师培训  建议组织住院医师进行SOAP病例汇报评估培训，使住院 医师充分理解形成性评价的目的和意义，熟悉评估的流程和要求。

3.3   评估频次  住院医师在规范化培训期间，应根据专业基地教学要求进行 SOAP病例汇报评估。建议对住院医师每两周评估1次，视住院医师能力的提升，可以适当减少频次为每月或每两个月1次。

4 准备工作

4.1   病例选择  由住院医师和(或)指导医师筛选病例，主要为培训细则要求 掌握或熟悉的病种。病例可选择住院(新入院或正在住院)患者或门急诊患者。

4.2   指导医师的准备  熟悉选定的病例具体情况，准备好SOAP病例汇报评估记 录单。选择适宜的场所，便于一对一给予住院医师反馈。

4.3    住院医师的准备  熟悉患者病情，查阅相关参考资料，做出诊疗计划，按 照SOAP病例汇报模式进行准备。

5  实施

5.1   观察与记录(3～5分钟) 住院医师按照SOAP框架模式进行病例汇报，指导 医师直接观察整个过程。住院医师汇报时须按照SOAP框架模式，选择与患者目前 情况密切相关的内容进行针对性汇报，层次清晰、重点突出、思维缜密、语言流 畅。指导医师在观察过程中原则上不提示、不指导、不评价，不做出任何影响住院医师的行为，包括语言、眼神及其他肢体动作等。

指导医师根据评估量表逐一评估住院医师优点和不足，并重点记录。评估项 目主要包括两部分，第一部分是内容完整性的评估，第二部分是总体评估。评估项目中的评估点包括：

5.1.1    主观资料  患者基本情况、主要症状、主要伴随阳性/阴性症状、相关处 理与反应，以及既往史、个人史、家族史、社会生活史等相关情况说明。

5.1.2   客观资料  包括生命体征、心肺基本查体、重要阳性/阴性体征，重要辅 助检查结果，以及辅助设备治疗参数等相关情况说明。

5 . 1 .3评价 简单总结资料后列举问题，分析问题的原因(依据)、问题轻重 程度及预后判断等。问题可以是诊断与鉴别诊断，也可以是心理、社会问题等。 5.1.4    计 划 针对患者的问题，制订进一步检查和治疗计划，以及治疗后预期目标、随诊时间与项目。

5.1.5 总体评估

(1)资料收集：条理清晰、重点突出汇报收集到的资料。

(2)列举问题：基于收集的资料，合理且符合逻辑地列举问题。

(3)诊疗计划：基于列举的问题，结合循证证据与个体情况，提出诊疗计划。

(4)组织效能：按照SOAP框架模式汇报，言简意赅。

(5)沟通表达：语言表达流畅，体现良好的沟通合作能力。

(6)职业素养：体现以患者为中心的理念。

(7)整体表现：住院医师表现的综合评估。

5.2    项目评级  SOAP病例汇报项目评级主要包括两部分。

第一部分是SOAP分项内容的完整性，分为内容不适用评价、完全遗漏、部分遗漏、完整。

第二部分是总体评估，采用5级评估法，1-2级表示住院医师表现未达要求，3级为达到要求，4-5级表现优秀。

5.3    指导医师反馈 应在评估后即时进行反馈，遵循针对性、互动性、建设性、 鼓励性的原则，包括口头反馈和书面反馈。反馈后，请住院医师及指导医师对于 本次评估的满意度进行评分，并分别签字。

5.4  资料归档 指导医师和住院医师共同完成评估表中所有填写项目。评估结束后，评估表等资料完整归档。

6 注意事项

(1)建议将S0AP病例汇报评估的理念和方法用于日常病房、门急诊等临床工作中，覆盖入院到出院的全过程，比如交接班、查房汇报等，并熟练掌握。

(2)根据住院医师的年资不同，指导医师应设定不同的要求。第一年住院 医师注重形式，按照SOAP框架完整地完成病例汇报。随着住院医师能力提升，应 更关注病例汇报的内涵，强调问题导向、重点突出、逻辑清晰，培养住院医师的临床思维能力。

7  其他说明

本指南适用于全国各住院医师规范化培训基地开展的SOAP病例汇报评估活动，各基地可以根据实际情况进行适当调整，但不能偏离其基本框架。

8  附件

住院医师规范化培训SOAP病例汇报评估表(指导医师使用)

S0AP病例汇报评估指南编审小组

组长：夏志俊(杭州医学院)

编写：齐建光(北京大学第一医院)(执笔)

审稿(以姓氏笔画为序):

毛健(中国医科大学附属盛京医院)

向 阳(复旦大学附属华山医院)

刘婧(北京大学人民医院)

齐心(北京大学第一医院)

李海潮(北京大学第一医院)

余更生(重庆医科大学附属儿童医院)

陈丽芬(首都医科大学宣武医院)

易 江(四川大学华西医院)

周玉皆(南京鼓楼医院)

郑青(上海交通大学附属仁济医院)

郑毅(上海市第一人民医院)

郑玉英(复旦大学中山医院)

柳俊(中三大学附属第一医院)

姜林娣(复旦大学中山医院)

姚瑶(中山大学附属第三医院)

耿晓北(浙江大学医学院)

贾明艳(北京医学教育协会)

黄虑(复旦大学附属华山医院)

黄一沁(复旦大学附属华东医院)

黄晓明(北京协和医院)

蒋莹(上海交通大学附属瑞金医院)