住院医师规范化培训S0AP病例汇报评估指南(2022年版)

作者：　来源：　发布时间：2023年02月01日

住院医师规范化培训

SOAP 病例汇报评估指南

(2022年版)

主观-客观-评价-计划(Subject-0bjective-Assessment-P1an, 简称SOAP)病例汇报评估是住院医师以SOAP框架模式进行病例汇报，指导医师进行评估及反馈的形成性评价方式。

1 目的

提高住院医师临床思维能力，训练住院医师语言表达能力，加强胜任力的培养。

2 形式

SOAP病例汇报评估由培训基地统筹管理，专业基地统一组织安排，指导医师和住院医师协商发起，住院医师以SOAP 框架模式进行病例汇报，指导医师按照统一的评估量表，对住院医师病例汇报情况进行评估并予以反馈和指导。

3 组织安排

3.1 组织工作 SOAP 病例汇报评估由培训基地统筹管理，各专业基地组织实施，包括制订评估计划及教学督导要求、统一教学实施程序、开展指导医师及住院医师培训等。

3.2 培训安排

3.2.1 指导医师培训参加评估的指导医师必须接受SOAP 病例汇报评估培训，掌握评估量表的指标细则、流程和规范实施的要求。

3.2.2 住院医师培训建议组织住院医师进行SOAP病例汇报评估培训，使住院医师充分理解形成性评价的目的和意义，熟悉评估的流程和要求。

3.3 评估频次住院医师在规范化培训期间，应根据专业基地教学要求进行 SOAP病例汇报评估。建议对住院医师每两周评估1次，视住院医师能力的提升，可以适当减少频次为每月或每两个月1次。

4 准备工作

4.1 病例选择由住院医师和(或)指导医师筛选病例，主要为培训细则要求掌握或熟悉的病种。病例可选择住院(新入院或正在住院)患者或门急诊患者。

4.2 指导医师的准备熟悉选定的病例具体情况，准备好SOAP病例汇报评估记录单。选择适宜的场所，便于一对一给予住院医师反馈。

4.3 住院医师的准备熟悉患者病情，查阅相关参考资料，做出诊疗计划，按照SOAP病例汇报模式进行准备。

5 实施

5.1 观察与记录(3～5分钟) 住院医师按照SOAP框架模式进行病例汇报，指导医师直接观察整个过程。住院医师汇报时须按照SOAP框架模式，选择与患者目前情况密切相关的内容进行针对性汇报，层次清晰、重点突出、思维缜密、语言流畅。指导医师在观察过程中原则上不提示、不指导、不评价，不做出任何影响住院医师的行为，包括语言、眼神及其他肢体动作等。

指导医师根据评估量表逐一评估住院医师优点和不足，并重点记录。评估项目主要包括两部分，第一部分是内容完整性的评估，第二部分是总体评估。评估项目中的评估点包括：

5.1.1 主观资料患者基本情况、主要症状、主要伴随阳性/阴性症状、相关处理与反应，以及既往史、个人史、家族史、社会生活史等相关情况说明。

5.1.2 客观资料包括生命体征、心肺基本查体、重要阳性/阴性体征，重要辅助检查结果，以及辅助设备治疗参数等相关情况说明。

5 . 1 .3评价简单总结资料后列举问题，分析问题的原因(依据)、问题轻重程度及预后判断等。问题可以是诊断与鉴别诊断，也可以是心理、社会问题等。 5.1.4 计划针对患者的问题，制订进一步检查和治疗计划，以及治疗后预期目标、随诊时间与项目。

5.1.5 总体评估

(1)资料收集：条理清晰、重点突出汇报收集到的资料。

(2)列举问题：基于收集的资料，合理且符合逻辑地列举问题。

(3)诊疗计划：基于列举的问题，结合循证证据与个体情况，提出诊疗计划。

(4)组织效能：按照SOAP框架模式汇报，言简意赅。

(5)沟通表达：语言表达流畅，体现良好的沟通合作能力。

(6)职业素养：体现以患者为中心的理念。

(7)整体表现：住院医师表现的综合评估。