上门随访“零距离” 慢病管理“有温度”

——我院呼吸慢病延续护理见实效

“胡大爷，今天咱们先测个血氧，再看看您的呼吸康复操动作标不标准！”清晨，南山志愿服务队娄底市中心医院（广州医科大学附属第一医院娄底医院）分队的慢病管理团队的护理人员，背着随访包准时敲开了慢阻肺患者胡大爷的家门。在我院呼吸与危重症医学科三病区护士长、主管护师李红艳的带领下，以及广州医科大学附属第一医院（简称“广医一院”）护理专家符庆姘、刘梓嘉的指导与支持下，这样贴心的入户随访，早已成为团队守护呼吸慢病患者健康的日常。

今年76岁的胡大爷，确诊慢阻肺多年，住院期间便主动加入了呼吸与危重症医学科三病区的慢病管理计划。出院后一周，随访团队第一时间上门，为他开展氧疗效果评估、呼吸训练、吸入剂规范使用指导、呼吸肌力测定等。此后，团队严格遵循1个月、3个月、6个月的随访周期定期入户，根据每次评估结果动态调整个性化康复方案，手把手纠正他的肺康复动作细节，确保每一项训练都科学有效。

精准专业的干预，带来了实打实的健康改善。干预前，胡大爷的呼吸肌力仅为56.23厘米水柱，且吸入剂使用不规范，用力肺活量占比66.3%，肺功能检查显示第一秒用力呼气容积与用力肺活量的比值仅为24.7%，提示极重度气流受阻；经过规范的随访管理与康复训练，他的呼吸肌力提升至80.1厘米水柱，用力肺活量占比提高到70.6%，肺功能相关比值提升至61%，已转为轻度气流受阻，身体状态显著好转。

慢病管理微信群里，胡大爷是大家公认的“打卡模范”。无论阴晴雨雪，他每天都会准时分享练习呼吸康复操的视频，还主动和群里的病友交流训练心得、互相鼓劲。从最初一活动就气喘不止，到如今能顺畅完成整套康复操，胡大爷的每一点进步，都离不开团队的专业守护和他自身的坚持。“住院时就加入了慢病管理组，出院后护士们按时上门指导，群里打卡还有人点评，我这身体一天比一天硬朗，这半年既没感冒，也没再住院！”胡大爷握着随访护士的手，笑得格外爽朗。

胡大爷的心声，也是众多受益患者的共同感受。近日，科室收到了患者的真挚感谢信，字里行间满是对医护团队的认可与谢意：“贵院呼吸与危重症医学科三病区的医护人员和志愿服务队的同志们，始终怀着对患者的热忱与关爱，以全心全意为人民服务的初心，给予我们细致入微的关心与帮助。尤其是团队的护士们，用专业的技术、耐心的态度陪伴我们走过康复之路，她们的付出深深打动了我，也让我们重拾了战胜疾病的信心。”

从住院期间的提前入组，到出院后的精准随访；从上门专业评估指导，到群内日常督导；从医护与志愿者的贴心照料，到患者的真心点赞——南山志愿服务队娄底市中心医院（广医一院娄底医院）分队慢病管理团队，在广医一院护理专家的指导支持下，用脚步丈量责任，用专业守护健康。团队搭建的“医护引导+患者互助”慢病管理模式，不仅解决了患者出院后康复“断档”的难题，更让越来越多像胡大爷一样的慢阻肺患者，深刻认识到居家规范管理对减少疾病急性发作、降低住院频率的重要意义。

对患者而言，住院治疗是“集中攻坚”，而出院后的康复之路，更需要精准、持续、有温度的呵护。下一步，娄底市中心医院（广医一院娄底医院）将持续优化服务流程，把更专业的康复指导送到更多患者家中，助力广大呼吸系统慢病患者坚持科学锻炼、遵从医嘱治疗，拥抱“顺畅呼吸”的幸福生活。

作者：杨   倩（呼吸与危重症医学科三病区）

一审：吴文婷

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