脑卒中病人的康复运动治疗

二十一病室   杨连菊 

脑卒中即脑血管意外，俗称“中风”，为我国头号杀手，是由于脑血管破裂或阻塞导致脑出血，缺血使组织得不到充分供氧和营养受影响的NC，因而坏死产生各种症状，脑血管破裂约占中风的20~30%，其他中风多为脑血管阻塞缺血所致。

一旦发生脑卒中，就面临着康复问题的出现，常见的康复问题有如下这些：

运动功能障碍：偏瘫。

感觉功能障碍：瘫痪肢体浅感觉（即痛、触温度觉）或深感觉（运动、位置、振动觉）障碍。

认知障碍：定向力、注意力、记忆力、思维，失认症，失用症等。

言语障碍：失语症和构音障碍。

精神情绪障碍：抑郁症常见，颞叶（尤其左侧脑前部的梗死）最为明显。

日常生活能力障碍：梳洗、如厕、穿衣等。针对脑卒中患者需首先给予病人进行康复评定，评定原则：24小时内、≤3天、此后一次/周，重复评定。

进行运动疗法原则：一旦病情平稳24~48小时后开始行康复活动和训练。在讲脑卒中各个时期康复运动疗法之前，可以先了解一下脑卒中偏瘫功能六级评估（Brunstrom分级），改良Ashworth肌张力分级，肌力分级，各关节的正常活动范围，以及各关节运动肌肉参与情况，CNS损伤所表现的异常步态等。

Brunstrom分级：1级：无肌肉收缩，2级：出现联合反应，3级：出现共同运动，4级：开始出现分离运动，5级：分离运动更明显，6级：接近正常或基本正常。

肌张力分级：0级：肌张力不增加，被动活动患肢时在整个关节活动范围内均无阻力。1级：肌张力稍增加，被动活动患肢到终末端时有轻微阻力。1+级肌张力稍增加，被动活动患肢时1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微阻力。2级：肌张力轻度增加，被动活动患肢时在大部分ROM内有阻力，但仍可以活动。3级：肌张力中度增加，被动活动患肢时在整个ROM内有阻力，活动比较困难。4级：肌张力中度增加，患肢僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。肌力分级（省略）关节正常活动范围（省略）

常见各肌肉无力表现：如：1、臀大肌无力，该肌为主要的髋关节伸肌和躯干稳定肌，无力时表现为挺胸凸腹的臀大肌步态。2、臀中肌无力，该肌在迈步相过程中起到稳定支持骨盆的作用，一侧无力时表现为夸张运动步态，两侧无力时表现为鸭步。3、髋关节屈肌无力：该肌在迈步相过程中起加速肌群作用，无力时表现为跛行。4、股四头肌麻痹：该肌为跨双关节肌，为髋关节屈肌和膝关节伸肌，活动始于迈步相末期以伸展小腿，站立相负重期达到高峰，无力时表现为反张状态。5、胫前肌无力：起控制踝关节的跖屈度，防止足前部拍击前面，胫前肌离心性收缩，无力时在行走中可出现足前部拍击地面的现象。6、腓肠肌无力：在站立相末期足产生蹬离动作，促使腿向前摆动的主要肌群，无力时表现步幅缩短，步态速度下降。

CNS损伤步态：1、偏瘫步态：见于脑卒中、脑外伤。2、剪刀步态：见于痉挛型脑瘫患儿。3、帕金森病步态：慌张步态。4、共济失调步态：醉汉步态，见于小脑或传导路受损。

脑卒中患者各时期的运动疗法：

急性期的运动疗法（发病后病情平稳2周以内）。

治疗目标：改善呼吸、吞咽、进食、躯体感知能力，保持大关节的活动，促进肌肉收缩，尽快提高肌张力和平衡能力，改善功能活动能力，防止压疮等并发症。

措施：1、正确姿势摆放：采取抗痉挛体位（仰卧位，健侧或患侧卧位），并预防肩胛带后撤、髋关节外旋。

2、早期床上活动:被动→自助→主动运动，这样避免“废用综合症”，如深V血栓形成，胃肠反流，吸入性肺炎，挛缩形成，压疮发生，N肌肉及心肺功能退化等。

3、体位变换预防压疮：（1）仰卧位与患侧卧位强化伸肌优势。（2）健侧卧位强化屈肌优势。

4、肢体被动运动，2次/日，30遍/次，每10遍休息1~3分钟，从大关节到小关节。

5、床上翻身：BoBath握手，双腿屈曲，左右摆动，顺势向一侧翻身，两侧均可进行。

6、桥式运动或半桥式运动：10次/日，3次/日。

7、卧~坐位：（1）双手手指交叉、双腿屈曲；（2）翻身向患侧，双腿置于床边；（3）抬头抬肩，健手支撑坐起，必要时康复师可一手协助扶肩，另一手压住床边病人的双腿坐起，也可从健侧翻身坐起。

8、避免不良st：如拽拉患侧上肢，患侧尽量避免输液。

9、低频N肌电促通器治疗或电脑中频治疗仪治疗。

（二）痉挛期运动治疗：（3~5W或更长时间，相当于Brunstrom偏瘫功能3级）部分病人会出现明显痉挛。

治疗目标：抑制协同运动模式，尽可能训练肌肉关节随意的独立运动。

措施：1、进一步平衡肌张力。

2、促进更多分离运动的出现。

3、加强对近端大肌群活动控制能力，并完成较复杂的生活活动能力。

4、强化对中间关节（肘、膝）的控制。

（三）恢复期的运动治疗（Brunstrom3~5级）:2~6个月行康复治疗最佳，6月~2年功能恢复缓慢。

措施：1、坐位训练：（1）翻身坐起训练。（2）坐位平衡训练。。

2、站立位训练：（1）坐位到站起的训练。（2）站立平衡训练。

3、移动功能训练。

4、步态训练。

5、上下楼训练：健侧先上，患侧先下的原则，以后健患肢交替。

6、上肢及手的训练：如利用健手带动患手进行触摸脸颊，磨砂板，推滚筒、捡木钉，利用健手挤压患侧肢体降低患肢肌张力，促进随意运动出现并产生分离运动。

7、ADL（日常生活能力）训练：并提倡应用奥雷姆的自理模式。

8、协调能力训练：如粗大动作，跟膝胫试验，精细动作，指对指、指对鼻，医疗体操等。

（四）后遗症康复（2年以上相当于Brunstrom5~6级）

措施：1、助行器和轮椅的使用：床~轮椅转移。

2、矫形器的使用。

3、环境改造和适应等（扶手）。

（五）合并症与并发症处理：

1、心血管合并症：终止情况，新出现心血管、RS症状，心率比基础心率降低超过20%或增加大于50%，收缩压增到240mmHg以上，收缩压<90mmHg或降低超过30mmHg,舒张压增加到120mmHg以上。

2、下肢深V血栓。

3、肩痛：冷热疗法、电st、吊带、肩关节支撑，体位摆放，药物、针灸、微波等。

4、肩手综合症：肩痛，手浮肿和疼痛，皮温升高，消肿后手部肌肉萎缩，甚至挛缩畸形，脑卒中后1个月~3个月发生。

5、肩关节半脱位：Lig松弛，肌肉萎缩，可进行骨密度检查。

6、脑卒中后抑郁症：左额叶，左侧基底节病损。

运动疗法注意事项

1、适应症：只有经过正确的康复医疗才能得到满意恢复的患者。

2、禁忌症：（1）病情严重或进行性加重者，如深昏迷、颅压过高，严重精神障碍，BP过高，N病学症状仍在进行发展中等。（2）严重合并症，如严重感染（肺炎）等，糖尿病酮症，急性心梗。（3）严重系统性并发症：如心功能不全代偿，心绞痛、急性肾衰，风湿病活动期，严重精神病等。

3、软瘫期：（1）保护患肢，防关节损伤。（2）训练中防止屏气。（3）治疗前后观察BP、P变化，HR≤120次/分，收缩压升高不宜超过2.7~5.2kpa(20~40mmHg)。（4）发挥患者主动能动性。

4、痉挛期：（1）训练中保持头的中立位和躯干的正确姿势。（2）动作完成要规范。（3）行关节肌肉的挤压牵张过程中防止关节肌肉Lig的损伤。（4）出现痉挛及时控制。（5）强度由中到大，难度有简单到复杂。（6）强调主动配合和主动活动。（7）强调加强保护，站在患者患侧进行指导。（8）训练中要全盘考虑。

5、恢复期：（1）遵循循序渐进，训练量由少-多，难度由简单-复杂，由易-难，从翻身-坐-坐位平行-双膝立位平衡，坐到站-站位平衡（单腿立位平衡-双腿立位平衡）-步行（双杠内、双杠外）。（2）把步行、上下楼等高难度动作进行分解，开始注意输入正确运动模式。（3）作业治疗和ADL训练强调用患肢完成。（4）将肌力训练与作业治疗和ADL训练相结合，让患者在实际应用中提高肌力。（5）注意对患肢保护，防止继发性损伤，训练时患者防过度疲劳。

6、后遗症期：继续锻炼，预防挛缩，充分利用辅助具，注意安全，行职业康复训练，回归社会，重视心理康复。

总之，为了预防脑卒中患者并发症及残疾的发生和减轻残疾所造成的影响，使患者最大程度的重归家庭与社会。脑卒中患者肢体功能康复的最佳时期是在发病后三个月以内，这段时间行康复能使患者肢体功能恢复的速度加快，生命体征平稳就可以开始了。总之发病小于6个月都是有效康复期，若病程大于1年，则都会降低。所以这就需要我们各医护人员相互配合，做好脑卒中患者的早期干预，另外有必要向患者或患者家属做好健康教育宣传工作，使患者或患者家属能与医务人员相互配合，积极主动参与到康复训练中来，使其早日康复，为患者带来树立再次扬起生命风帆的信心，创造震撼人心的生命奇迹。